Over menselijke fouten, conflict, WCM en de wereld van onze kinderen…

Zet een groep mensen in een bedrijfspand. Hebben we nu een organisatie? Nee? OK, we doen er nog wat machines bij. En we zetten buiten de klanten en leveranciers klaar…. Nee, nog steeds geen organisatie!

Vergelijk het met een groep muzikanten en een berg instrumenten. Zet ze bij elkaar en je hebt nog lang geen orkest.
Pas als alles met elkaar in contact gaat, er zich relaties beginnen te vormen en mensen, machines, computers, gebouwen, samen een systeem gaan vormen dat in samenspel met de buitenwereld een doel gaan nastreven, dan kun je spreken van een organisatie.

Goed nieuws voor de ingenieurs en techneuten onder ons: Een organisatie verbeter je niet door de mensen te verbeteren. Maar dus ook niet door de machines te verbeteren… Kan natuurlijk wel helpen, maar alleen als het bijdraagt aan het geheel en niet juist een negatief effect op het geheel heeft. Kent u de frustratie nog dat u mensen op cursus stuurde, of machines ‘verbeterde’, of nieuwe software invoerde en het daarna alleen maar slechter ging? Hmm… maar wat dan wel? En hoe dan?

Waaruit bestaan organisaties dan wél?

Hoe goed een organisatie functioneert wordt bepaald door een groot aantal factoren, maar de kern bestaat uit de kwaliteit van de relaties tussen mensen, machines, en de buitenwereld. Organisaties bestaan dus niet uit de afzonderlijke elementen, maar uit de onderlinge relaties tussen die elementen en hun buitenwereld. Anders gezegd: niet de statische som der dingen, maar het dynamische samenspel, het systeem dat die dingen in relatie met elkaar vormen is bepalend.
Wie OEE meet aan zijn installatie kan dat mooi afleiden; vrijwel alle verliezen die daar zichtbaar worden zijn terug te leiden naar hiaten in de relaties tussen bijvoorbeeld productie en maintenance, een haperende logistiek of supply chain, conflicterende doelstellingen tussen ontwikkeling, verkoop en productie etc.
OEE meet verliezen: dus die dingen die een installatie NIET doet, maar in potentie wel had kunnen doen. Zo kun je ook naar het systeem, naar de organisatie kijken: Wat zie ik? En kan ik daaruit afleiden wat ik NIET zie, wat de organisatie NIET doet, maar eigenlijk wel had moeten doen?

Hoe gaan we met die relaties om?

En nu word het spannend, want hoe gaan we daarmee om? Een eerste reactie is misschien om te denken dat als iedereen nu maar wat beter zijn best doet, of als iedereen zich beter aan de regels gaat houden, het wel goed gaat komen. Met andere woorden: In essentie is onze organisatie, ons systeem OK, en het zijn de mensen die het verprutsen.

Hoe gaat u handelen als u met deze gedachte naar de organisatie kijkt? U gaat ‘zwakke figuren’ zoeken en ‘aanpakken’. Door ze te bestraffen, of juist door ze te belonen, door ze op cursus te sturen, of wat dan ook. Helpt dat? Nou ja, kijk maar eens hoe lang we dat al proberen…

Sidney Dekker_Boek The Field Guide to Understanding Human ErrorSidney Dekker, hoogleraar aan Lund University (Zweden) met een breed curriculum aan luchtvaart gerelateerde opleidingen, heeft daar een interessante redenatie over: stel, iemand maakt een fout. Had hij op dat moment een keuze? Het feit dat mensen zo’n fout soms met de dood moeten bekopen, maakt aannemelijk dat dit niet zo was. Dus op het moment dat iemand een fout maakt, is dat op dat moment in die situatie met de actuele kennis die hij op dat moment heeft, een volkomen logische stap om te maken. Hij doet heel erg zijn best een taak uit te voeren in die situatie, in dat systeem waarin hij zich bevindt en ontdekt láter pas dat het verkeerd was. Hij had dus geen keuze…
Is dit probleem opgelost door die medewerker te bestraffen of beter op te leiden? Nee, want de volgende persoon in dezelfde situatie zal mogelijk weer dezelfde fout maken.
Als iemand een fout maakt kun je dus eigenlijk alleen maar de vraag stellen: wat maakte dat het zo logisch leek om die beslissing te nemen? En wat kunnen we doen om elk ander die zich in die situatie gaat bevinden een andere beslissing te gaan laten nemen. Eentje die wel de juiste kant op voert?

We gaan dan niet meer focussen op die ene persoon die alle omstandigheden trof om het fout te laten gaan, maar juist op die omstandigheden. Op de manier waarop de relaties tussen verschillende personen, apparaten en de buitenwereld vormgegeven zijn – en zouden moeten worden – om vergelijkbare fouten een volgende keer heel wat minder ‘logisch’ te laten zijn.

De basis voor dit soort denken is nauw verwant met de basis van het ware succes achter WCM en verklaart misschien ook wel waarom sommige bedrijven zo succesvol zijn en andere zelfs na vier keer opnieuw beginnen maar niet echt van de grond komen.

Geloof ik in conflict of harmonie?

Het begint met een banale geloofsvraag: geloof je in het conflictmodel of geloof je in het harmoniemodel? Om maar vast een schot voor de boeg te geven: wij leven, denken en besluiten in Europa in grote lijnen in het conflictmodel. Al sinds honderden jaren voeren we oorlog met elke buur, we zijn gek op voetbal, we zien leveranciers als onze parasieten en onze klanten als lastpakken die altijd iets anders willen dan het fraais dat wij bieden. Als ondankbare figuren die onze unieke prestaties niet weten te waarderen. En onze medewerkers noemen we wel onze belangrijkste assets, maar we doen er werkelijk alles aan om ze zo snel mogelijk buiten te werken in het kader van kostenbesparing. Gek dan toch dat al die communicatietrainingen en teambuildings niet opleveren wat we ervan verwachten. Tsja, dat ligt natuurlijk aan de kwaliteit van onze mensen, laten we HR er nog eens op aanspreken dat ze beter moeten gaan selecteren…

Bij u gaat dat natuurlijk heel anders maar helemaal vreemd zal het toch niet klinken nietwaar?

In deel 2 bouwt Arno Koch door op de ideeën van Sydney Dekker. Wat kunnen wij hier echt van leren en welke consequenties heeft dat dan? Weer zo’n boeiend verhaal over echte verandering die, zoals altijd, bij jezelf begint.